Helpdesk: aanvullende ziekteverzekering betaalt niet

De moeder van Frie ging voor een kort verblijf naar een rusthuis en haar ziekenfonds komt daarvoor tegemoet in die kosten aan 15 euro per dag. Frie bracht de factuur van het rusthuis binnen bij het ziekenfonds, maar na enkele maanden liet het ziekenfonds weten dat ze de tegemoetkoming niet zou betalen. Het rusthuis, zeiden ze, had de aanvraag voor tussenkomst te laat ingediend. Zowel het rusthuis als Frie hebben dan het ziekenfonds gevraagd om die betaling toch te willen doen, want de moeder is een trouw lid dat al jarenlang haar bijdrage betaalt. Frie vraagt wat ze kan doen om het ziekenfonds toch nog over de brug te laten komen.

Het gaat om een tegemoetkoming van 15 euro per dag met een maximum van 14 dagen in het kader van de aanvullende ziekteverzekering bij het Onafhankelijk Ziekenfonds.

Die aanvullende verzekering staat los van de verplichte ziekteverzekering die we allemaal hebben bij een ziekenfonds.

Een ziekenfonds dat een aanvullende verzekering aanbiedt, bepaalt daar zelf de voorwaarden voor. Voor de tussenkomsten van de verplichte ziekteverzekering zijn de voorwaarden bij wet vastgelegd en voor iedereen gelijk.

Voorwaarde om van een aanvullende dienst of voordeel te genieten bij het Onafhankelijk Ziekenfonds:

• het lidmaatschapsgeld betalen
  
• genieten van de verplichte ziekteverzekering hebben
  
• de factuur moet van een ‘erkend’ rusthuis zijn.

De mama van Frie heeft aan deze voorwaarden voldaan. Het probleem is een administratieve kwestie tussen het rusthuis en het ziekenfonds. Dat staat los van het recht op terugbetaling voor de moeder van Frie, zegt Ivo Mechels van Test Aankoop: “het ziekenfonds pleegt contractbreuk. Een eventueel geschil tussen het ziekenfonds en het rusthuis of een administratief probleem is geen reden om de patiënt zijn recht te ontzeggen. Juridisch gezien pleegt het OZ een contractbreuk ten opzichte van haar lid.”

Als het ziekenfonds niet over de brug komt, dan kan Frie zich richten tot de interne ombudsdienst van haar ziekenfonds :

OZ ombudsman
Boomsesteenweg 5
2610 Wilrijk

E-mail: ombudsdienst@oz.be

Als dat niet helpt dan kan ze terecht bij de federale controledienst van de ziekenfondsen en eventueel ook bij het Riziv.

Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen
Sterrenkundelaan 1
1210 Brussel

Tel.: 02/209.19.11

E-mail: info@ocm-cdz.be